がん治療専用問診票

がん治療ご希望で初診の方は、
お電話、またはお問い合わせフォームからご予約の上、
下記フォームにご記入の上、送信してください。

下記フォーム送信のみではご予約になりませんのでご注意ください。

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ガンの診断を受けたのは、いつ頃ですか？ ※必須

ガンの診断を受けた病院名 ※必須

手術の有無 ※必須
有無

手術を受けたのは、いつですか

手術を受けた病院名

現在、医師からはどのように言われていますか？（治療や生命の見通しなどについて） ※必須

現在、行っている治療について、できるだけ詳しくお書き下さい。 ※必須

ガンの診断を受けられて、どのような治療を受けられましたか？（日付順にお書き下さい）

治療内容

ご質問がありましたらお書き下さい。

＜お願い＞
ガンで苦しまれている患者さんへの情報提供にご協力下さい。
現在、既に他の患者さんの情報を紹介しているレベルでの情報提供となります。
治療経過・体験記をインターネットや小冊子・本に掲載することを承諾いたします。

はいいいえ

あなたに続く人たちのために、
是非、ガンの体験記や波動転写療法を受けられた感想などをお寄せ下さい。

問診票はダウンロードしてご記入の上持参頂いても大丈夫です。

PDFがご覧になれない方はこちらJPG（画像ファイル）版をご利用ください。